복지부, 병원·약국 50곳 거짓청구 현장조사

건보 청구 34개소 · 의료급여 청구 16개소 대상

복지부가 이달 병원과 약국 등 요양기관 50개소를 대상으로 부당청구 조사에 나선다.

보건복지부는 ‘2026년 4월 정기 현지조사 계획’을 공개하고 오는 13일부터 25일까지 12일간 건강보험과 의료급여 현지조사(현장조사)를 각각 실시한다.

건강보험 조사는 총 34개소를 대상으로 실시된다. 종별로는 의원급이 10개소로 가장 많았으며, 치과의원 8개소, 요양병원 5개소, 병원 4개소, 한방병원 4개소, 종합병원 1개소, 한의원 1개소, 약국 2개소 등이다.

복지부는 이들 건보청구 요양기관에게 거짓청구와 산정기준 위반청구, 의약품·행위료 등 대체증량, 기타 부당청구 등을 조사하게 된다.

의료급여 조사대상 요양기관은 총 16개소(의원 10개소, 한의원이 6개소)이다.

현장조사는 산정기준 위반청구와 비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구, 기타 부당청구 등을 점검할 계획이다.

현장조사는 복지부장관 주관으로 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단 인력 지원을 받아 조사되며, 조사결과를 근거로 건별 정산심사 행정처분 내역을 산출한다.

이후 의견청취와 행정처분 심의위원회를 거쳐 행정처분을 내린다. 이 때 행정처분은 건보법상 업무정지(1년 이내)또는 과징금이 부과(부당금액의 2~5배)되며, 의료법, 약사법 등 타법령 위반자는 담당부서에 통보된다.