연365회 초과 외래진료 본인부담률 90%로 상향 조정

중증질환 등으로 외래진료가 불가피한 경우 제외

보건복지부(장관 조규홍)는 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해 7월 1일부터 연간 365회 초과 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20% 수준에서 90%로 상향 조정(이하 ‘본인부담차등화’)한다고 밝혔다.

정부는 지난 2월 「제2차 국민건강보험 종합계획(’24~’28)」을 통해 국민들이 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하는 동시에, 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료남용에 대해서는 관리를 강화하는 등의 건강보험 정책 방향을 제시했다.

그 후속 조치로 우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점 등을 감안하여, 합리적 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용 시에 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입했다

본인부담차등화의 주요내용은 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다. 외래진료 횟수는 매해 1월 1일 ~ 12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.

다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정하여, 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용할 예정이다.

세부적으로, 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인*은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외된다. 이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우, 건강보험공단(이하 ‘공단’) 내 ‘과다의료이용심의위원회’를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외할 예정이다.

앞으로, 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대하여 해당 연도의 연말까지, 본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.

의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있으며, 환자는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 > 건강iN > 나의건강관리 > 진료 및 투약정보를 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.

이 외, 본인부담차등화에 대한 자세한 사항 및 Q&A는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 국민과 함께 > 뉴스/소식 > 공지사항, 또는 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 및 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr) > 공지사항을 통해 안내할 예정이다.

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 “본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치”라며, “앞으로, 본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료이용자분들이 스스로 의료이용횟수를 인지하고, 합리적 의료이용을 하실 수 있도록 노력할 예정이다”라고 밝혔다.