당뇨병 동반 신장병...개원의 대상 약물치료 지침 공개

KDIGO 동반 치료지침 첫 사례, 중증도 적극 판별

2년 주기로 개정판을 선보이는 국제신장학회의 당뇨병 동반환자 치료지침이 처음으로 공개됐다.

고혈압을 동반한 만성신장질환자에서는 ACE 억제제나 ARB 억제제 계열약제를 우선 권고했으며, 제2형 당뇨병을 동반한 환자의 경우엔 메트포르민의 일차 병용 선택지로 SGLT-2 억제제를, 이후 GLP-1 작용제를 대체약제로 추천했다.

국제신장학회(Kidney Disease Improvement Global Outcome, 이하 KDIGO)가 올해 마지막 개정작업을 진행한 만성신장질환자에서의 당뇨병 관리지침을 새롭게 발표했다(https://doi.org/10.7326/M20-5938).

국제내과학연보(Annals of Internal Medicine) 10월10일자 온라인판에 게재된 해당 가이드라인의 경우, 통상 1~2년 주기로 개정판을 선보인다는 점에서 최신 치료제의 임상근거를 반영했다는 평가다.

주요 변화를 살펴보면, 만성신장질환과 당뇨병을 동반한 환자에 48개의 관리지침 및 총 12개의 권고사항을 추려냈다. 목표혈당 모니터링과 동시에 식이교육 및 운동 등의 생활습관 중재치료, 신장질환을 고려한 혈당강하제 선택을 강조한 것이 특징이다.

학회는 "만성신장질환자에 40% 이상은 당뇨병을 동반하게 된다. 이들은 결국 신부전으로 인한 투석이나 신장이식을 받게되는데 이번 지침은 동반질환자를 대상으로 나온 KDIGO의 첫 가이드라인"이라고 밝혔다.

그러면서 "무엇보다 신장전문의가 아닌 일차 클리닉 개원의들을 주요 대상으로 고려했다"면서 "때문에 심장전문의 및 내분비내과의사, 일차 클리닉 의료진들을 대상으로 신장질환의 중증도에 따른 약물 치료전략을 새롭게 구분했다"고 설명했다.

지침의 세부사항에 따르면 당뇨병과 고혈압, 단백뇨를 동반한 환자들의 경우 고혈압 약제의 선택에도 차등을 뒀다.

이들에서는 RAS 억제제 계열약인 ACE 억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitor) 또는 ARB 억제제(angiotensin II receptor blocker)에 대한 권고사항을 한층 강조한 것이다.

단백뇨의 경우, 알부민-크레아티닌 비율이 30mg/g을 초과한 이들이 해당됐으며 ACE 억제제나 ARB 억제제를 사용하는 환자들에서는 혈중 칼륨과 크레아티닌 수치를 2~4주간격으로 모니터링하면서 투약용량을 조절할 것을 당부했다.

이후 해당 약제를 사용하다 이상반응이 나타난다면, RAS 억제제 계열 이외의 대체약제로 투약전환해야 한다는 점을 분명히 했다.

이밖에도 당뇨병과 만성신장질환을 동반한 환자에서는 무조건적인 금연을 권고했으며, 혈당모니터링에 있어서도 단서조항을 달았다. 투석치료를 받지않는 두 가지 만성질환을 동반한 환자의 경우엔, 당화혈색소(HbA1c)의 목표치를 잡기보다는 엄격한 혈당모니터링이 더욱 우선시될 수 있다는 대목이다.

이유인 즉슨, 사구체여과율(eGFR)이 30mL/min/1.73m2 미만인 경우 적혈구의 수명 단축으로 인해 당화혈색소 수치가 낮아지는 경향이 있으므로 이를 고려해야 한다는 설명.

더불어 연속혈당측정(CGM)은 만성신장질환에는 영향을 미치지 않기 때문에, 대체옵션으로 사용해볼 수 있다고 권고했다. 목표 당화혈색소 수치는, 환자마다 저혈당 위험도를 고려해야겠지만 일반적으로 6.5~8.0% 범위를 정상구간으로 잡았으며 CGM은 70~180mg/dL가 해당됐다.

한편 혈당강하제의 선택을 놓고는, 최근 대규모 임상을 통해 신장 보호효과가 지속적으로 보고되는 SGLT-2 억제제의 병용사용을 우선적으로 추천했다.

사구체여과율이 30mL/min/1.73m2 이상으로 제2형 당뇨병과 만성신장질환을 동반한 환자에서는 최적의 조합으로 메트포르민과 SGLT-2 억제제의 사용을 적극 권고한 것이다.

이러한 병용전략에도 불구 혈당조절이 잘 되지 않는 환자이거나, 사용대상에 포함되지 않는 환자의 경우에서는 지속형 GLP-1 수용체 작용제를 대체옵션으로 선택할 것을 명령했다.

이러한 지침의 변화는 작년부터 보고되고 있는 SGLT-2 억제제의 대규모 임상결과를 근거로 들었다. 계열약으로는 카나글리플로진의 CREDENCE 연구를 비롯한 다파글리플로진(제품명 포시가)의 DAPA-CKD 연구 등에서 만성신장질환의 진행 위험이나 당뇨병성 신장병증 악화 위험을 지연시키는 일부 혜택을 보고했기 때문이다.

학회는 지침을 통해 "최근에 신약후보물질로 피네레논(finerenone) 등이 당뇨병성 만성신장질환에 혜택을 보고하는 등 기대를 모으고 있다"면서 "다만 만성신장질환과 제1형 당뇨병을 동반한 환자에서는 인슐린 치료에 병용할 수 있는 혈당강하제에서는 아직도 신장혜택을 놓고 충분한 임상근거가 나오질 않고 있다"고 전했다.